*파란글씨는 필수사항이므로, 반드시 작성

공   적   조   서

(1) 성 명	(한자)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소					도로명으로 기재
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(200자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	구청장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(15) 직 위	사무국장
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 협회장 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항의 상세한 내용을 파악할 수 있도록 육하원칙에 따라 구체적으로 서술
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

서초구청장 표창에 대한 동의서 (피추천인용)

(결격사유 확인 및 개인정보 제공동의)

□ 표창후보자

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체: 등록번호)	주 소	비 고 (연락처 등)

위 본인은 서초구청장 표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은「서울특별시 서초구 표창조례」추천 제한대상에 해당하지 않음을 충분히 확인합니다.

재표창	이중표창	범죄경력	징계 (연도⋅종류·사면⋅말소)	물의 야기 (일시⋅내용)
예시) 무	무	벌금150 (10.6.30)	무	언론보도 (16.7.1)

2. 향후, 표창관련 민원이 야기되거나 추천 제한사유에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우, 표창의 철회·취소 등 구청장 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2022  .    .

성 명		(서명)

	개인정보 제공동의
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 - 후보자에 대한 범죄경력 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 공적심사, 표창수여증명서 발급 2. 수집하려는 개인정보의 항목 - 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우) 3. 개인정보의 처리 및 보유기간: 표창기록부는 준영구, 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음

※ 본인 이름 기재하고 서명란에 반드시 서명 후 스캔하여 PDF파일로 저장, □ 동의란에 체크